| ※1 |
世帯主（申請者）の銀行口座以外を希望する場合は、申請者と口座名義人の2つの印鑑が必要となります。 |
| ※2 |
入院時食事療養費の減額認定証および差額申請の際、90日を越えて入院されている方は「長期該当者」となりますので、上記のほかに、入院日数の証明できるもの（領収書など）と世帯主の銀行口座番号も必要となります。 |
| ※3 |
直接支払制度の利用の有無が記載された領収書または明細書を提出してください。産科医療補償制度に加入している医療機関で出産した場合は、対象出産であることを証明する印が押された領収書または明細書を提出してください。 |
| ※4 |
医療機関が発行します。（医療機関との直接支払制度の代理契約の有無が記載されたもの） |
| ※5 |
計算期間内に医療保険や介護保険の異動があった場合、当時加入していた保険の窓口が発行する自己負担額証明書を提出してください。 |