新潟市ホーム医療・保健・福祉高齢者支援課>新潟市に所在する居宅サービス事業者及び地域密着型サービス事業者へ

最終更新日:平成24年5月11日



新潟市に所在する居宅サービス事業者及び地域密着型サービス事業者の方へ


【指定権限等の移譲について】

 これまで新潟県が行っていた居宅サービス(一部を除く)や居宅介護支援に係る指定等の事務が、平成23年4月より、新潟市に移譲されました。指定に係る申請書や変更届、介護報酬算定に係る体制届などは、新潟市に提出をお願いいたします。


【変更届等の提出について】

 変更届や体制届の提出に必要となる様式等を作成しました。下記よりダウンロードいただき業務にご活用ください。
また、この度すでに新潟県の様式を転用して作成している場合、それら書類を提出いただいても差し支えありません。次回から、本市ホームページに掲載された様式等により届出を行ってください。
 ※1 指定申請書や記載例などについては、今後順次、ホームページに掲載します。
 ※2 県の様式から大きな変更点はありませんので、記載例などは今しばらく、県ホームページの手引き等をご覧ください(※新しいウィンドウで開きます)
 ※3 権限移譲に合わせ、地域密着型サービスに係る変更届についても変更を行っています。



変更届変更届

1.変更届出書の様式
  (1)変更届出書(居宅サービス用)【Word版:48KB】
  (2)変更届出書(地域密着型サービス用)【Word版:47KB】

2.変更届に添付する書類等の一覧(該当するサービス種類をクリックしてください)
  (1)(介護予防)訪問介護【PDF:64KB】
  (2)(介護予防)訪問入浴介護【PDF:66KB】
  (3)(介護予防)訪問看護【PDF:71KB】
  (4)(介護予防)訪問リハビリテーション【PDF:67KB】
  (5)(介護予防)居宅療養管理指導【PDF:65KB】
  (6)(介護予防)通所介護【PDF:67KB】
  (7)(介護予防)通所リハビリテーション【PDF:74KB】
  (8)(介護予防)短期入所生活介護(※単独型及び地域密着型介護老人福祉施設に併設する場合)【PDF:77KB】
  (9)(介護予防)特定施設(※軽費老人ホームの場合)【PDF:78KB】
  (10)(介護予防)福祉用具貸与【PDF:68KB】
  (11)特定(介護予防)福祉用具販売【PDF:61KB】
  (12)居宅介護支援【PDF:67KB】
  (13)夜間対応型訪問介護【PDF:66KB】
  (14)(介護予防)認知症対応型通所介護【PDF:73KB】
  (15)(介護予防)小規模多機能型居宅介護【PDF:84KB】
  (16)(介護予防)認知症対応型共同生活介護【PDF:81KB】
  (17)地域密着型特定施設【PDF:79KB】
  (18)地域密着型介護老人福祉施設【PDF:86KB】
  (19)介護予防支援【PDF:62KB】

3.添付書類の様式
  (1)様式第1号(その1) 経歴書(代表者(開設者))【Word版:35KB】
  (2)様式第1号(その2) 経歴書(管理者)【Word版:36KB】
  (3)様式第1号(その3) 経歴書(サービス提供責任者)【Word版:35KB】
  (4)様式第1号(その4) 経歴書(計画作成担当者)【Word版:35KB】
  (5)様式第3号(その1) 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【Excel版:33KB】
  (6)様式第3号(その2) 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【Excel版:32KB】
  (7)様式第3号(その3) 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【Excel版:32KB】
  (8)様式第3号(その4) 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【Excel版:36KB】
  (9)様式第3号(その5) 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【Excel版:45KB】
  (10)様式第3号(その6) 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【Excel版:45KB】
  (11)様式第4号(その2) 誓約書【Word版:30KB】
  (12)様式第5号 役員等名簿【Word版:39KB】
  (13)様式第6号 事業所(施設)の設備等に係る項目一覧表【Word版:26KB】
  (14)様式第9号 介護支援専門員就労状況表【Excel版:34KB】
  (15)様式第10号 併設施設概況調書【Word版:36KB】

4.連絡先変更の様式

  (1)連絡先の変更報告書【Excel版:25KB】


体制届体制届

1.体制届出書の様式
  (1)体制届(居宅サービス、居宅介護支援、施設サービス)【Excel版:224KB】
  (2)体制届(地域密着型サービス)【Excel版:86KB】

2.体制届に添付する書類等の一覧
  (1)添付書類等一覧(居宅サービス、居宅介護支援、施設サービス)【PDF:1,198KB】
  (2)添付書類等一覧(地域密着型サービス)【PDF:597KB】

3.添付書類の様式【居宅サービス、居宅介護支援、施設サービス】
  (1)別紙1 介護給付費の割引に係る割引率設定の届出書【Excel版:23KB】
  (2)別紙2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(暦月、4週)【Excel版:34KB】
  (3)別紙3 入所者(利用者)数算出書【Excel版:22KB】
  (4)別紙4 特定事業所加算に係る届出書(訪問介護事業所)【Excel版:76KB】
  (5)別紙5 中山間地域等における小規模事業所加算(規模に関する状況)に係る届出書【Excel版:39KB】
  (6)別紙6 サービス提供体制強化加算に係る届出書【Excel版:179KB】
  (7)別紙7 緊急時訪問看護加算、特別管理体制、ターミナルケア体制に係る届出書【Excel版:26KB】
  (8)別紙8 ユニットケア体制、緊急受入体制、夜間看護体制に係る届出書【Excel版:29KB】
  (9)別紙9 看護体制加算に係る届出書【Excel版:27KB】
  (10)別紙10 介護保険施設共通体制届出書【Excel版:25KB】
  (11)別紙11 日常生活継続支援加算に係る届出書【Excel版:38KB】
  (12)別紙12 別紙12 栄養マネジメントに係る届出書【Excel版:19KB】
  (13)別紙13 看取り介護体制に係る届出書【Excel版:22KB】
  (14)別紙14 認知症専門ケア加算に係る届出書【Excel版:28KB】
  (15)別紙15-1 介護老人保健施設(在宅強化型)の基本施設サービス費及び住宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出【Excel版:29KB】
      別紙15-2 介護老人保健施設(療養型又は療養強化型)の基本施設サービス費に係る届出【Excel版:30KB】
  (16)別紙16 病院経過型又は認知症経過型に係る届出書(移行準備計画)【Excel版:23KB】
  (17)別紙17 特定事業所加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)【Excel版:55KB】
  (18)別紙18 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書【Excel版:21KB】
  (19)別紙19 日中の身体介護20分未満体制の算定に係る届出書(訪問介護事業所)【Excel版:26KB】
  (20)別紙20 サービス提供責任者体制の減算に関する届出書【Excel版:23KB】
  (21)参考様式1 訪問介護の特定事業所加算、(介護予防)訪問入浴介護及び(介護予防)訪問看護のサービス提供体制強化加算に係る研修計画
     【Word版:77KB】
  (22)参考様式2 サービス提供責任者体制の減算に係る受験・受講意思の確認文書【Word版:30KB】

4.添付書類の様式【地域密着型サービス】
  (1)別紙1〜10 各種添付書類の様式【Excel版:115KB】
  (2)別紙11 サービス提供体制強化加算に係る届出書等【Excel版:158KB】
  (3)様式第3号 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【Excel版:81KB】
  (4)参考様式 研修計画の作成例【Word版:77KB】




【提出・お問い合わせ先】

 〒951−8550
新潟市中央区学校町通1番町602番地1(市役所第1分館3階)
 新潟市福祉部高齢者支援課福祉施設整備係
 電話番号:025-226-1293(直通)
 ファックス:025-222-5531 



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