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様式集

最終更新日：平成23年8月29日

｜　市民向け　｜　事業者向け　｜

市民向け様式

（1）介護給付費・訓練等給付費・生活支援給付費関係

種類 内容 形式
介護給付費・訓練等給付費
（障害福祉サービス）		 支給申請書(平成22年4月以降用） PDFファイル：105KB
支給申請書記載例（平成22年4月以降用） PDFファイル：194KB
変更申請書（平成22年4月以降用） PDFファイル：107KB
生活支援給付費
（地域生活支援事業）		 利用申請書（平成22年4月以降用） PDFファイル：117KB
利用申請書記載例（平成22年4月以降用） PDFファイル：161KB
変更申請書（平成22年4月以降用） PDFファイル：118KB
サービス利用計画作成費  サービス利用計画作成対象障がい者等認定申請書 PDFファイル：64KB
サービス利用計画作成依頼（変更）届出書 PDFファイル：68KB
同意書 同意書 PDFファイル：78KB
同意書記載例 PDFファイル：143KB
収入・資産等申告書 収入等申告書 PDFファイル：71KB
収入等申告書記載例 PDFファイル：99KB
利用者負担上限管理 上限管理事務依頼（変更）届出書 PDFファイル：79KB
高額サービス費（償還払い） 高額障害福祉サービス費支給申請書 PDFファイル：137KB
高額生活支援サービス費支給申請書 PDFファイル：121KB
特例介護給付費・
特例訓練等給付費		 特例介護給付費・特例訓練等給付費支給申請書 PDFファイル：99KB
その他の届出 受給者証・利用証再交付申請書 PDFファイル：73KB
申請内容変更届出書 PDFファイル：70KB
転出届 PDFファイル：59KB
支給決定・利用決定取消願書 PDFファイル：56KB

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（2）その他事業

種類・内容 形式 
新潟市コミュニケーション支援派遣申請書（手話・要約筆記） PDFファイル：69KB WORDファイル：44KB
県単医療費助成金請求内訳書（被用者保険加入者用） PDFファイル：25KB  

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事業者向け様式

(1)事業者登録等

障害福祉サービス事業 事業開始（変更）届 PDFファイル：11KB Wordファイル：25KB
事業廃止・休止届 PDFファイル：8KB Wordファイル：21KB
記載に係る留意事項 PDFファイル：138KB
地域生活支援事業 実施事業所登録申請書 PDFファイ：213KB Wordファイル：198KB
変更届出書 PDFファイル：96KB Wordファイル：46KB 
廃止・休止・再開届出書 PDFファイル：62KB Wordファイル：31KB 
記載に係る留意事項 PDFファイ：118KB
その他 口座振替申込書（債権者登録） PDFファイル：157KB EXCELファイル：53KB

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(2)請求事務様式等

種類 内容 形式
請求事務について（説明資料）  平成19年4月版 PDFファイル：846KB
平成19年9月版（国保連対応） PDFファイル：227KB
請求書および明細書    生活支援給付費 EXCELファイル：50KB
サービス提供実績記録票  生活支援給付費 EXCELファイル：76KB
上限額管理 利用者負担額一覧表・上限額管理結果票 EXCELファイル：49KB
 利用者負担軽減
（新潟市単独の2割軽減）		 利用者負担軽減助成額請求書 WORDファイル：43KB
国保連請求に係る過誤申立 障害者自立支援給付費等過誤申立書 EXCELファイル：21KB
高額サービス費   高額障害福祉サービス費支給申請書 EXCELファイル：21KB
代理受領に係る委任の届出書 WORDファイル：51KB
特例介護給付費・
特例訓練等給付費 		 特例介護給付費・特例訓練等給付費支給申請書  EXCELファイル：54KB
サービス提供証明書 EXCELファイル：44KB
通所サービス等利用促進事業 通所サービス等利用促進事業（新潟市様式） WORDファイル：97KB
その他 療養介護医療費請求書 EXCELファイル：22KB

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(3)地域生活支援事業サービスコード等

種類 内容  形式
サービスコード表    生活サポート事業 EXCELファイル：758KB
移動支援事業（平成22年4月以降版） EXCELファイル：676KB
日中一時支援等事業（平成22年4月以降版） EXCELファイル：24KB
上限管理加算 EXCELファイル：15KB

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関連リンク
お問い合わせ先

障がい福祉課
〒951-8550　新潟市中央区学校町通1-602-1
電話：025-226-1241／ファックス：025-223-1500／電子メールアドレス：shogai.wl@city.niigata.lg.jp