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道路占用 |
許可 回答 |
書 |
新規 |
更新 |
変更 |
第 号 年 月 日 |
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第 号 年 月 日 郵便番号 住所 氏名 様 担当者 電話番号 |
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占用の目的 |
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占用の場所 |
路線名 |
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車道・歩道・その他 |
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場所 |
番地先 他 |
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占用物件 |
名称 |
規模 |
数量 |
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占用の期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
間 |
占用物件の構造 |
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工事の期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
間 |
工事の実施方法 |
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道路の復旧方法 |
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添付書類 |
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年 月 日付けで |
申請 協議 |
のあった道路占用については,別紙の条件 |
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を付して |
許可 回答 |
する。 |
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新潟市長 印 別紙条件の他特記条件
教示 1 この処分について不服があるときは,この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に市長に対して異議申立てをすることができます。ただし,この処分につき異議申立てをした日の翌日から起算して3か月を経過しても市がその異議申立てにつき決定をしないときその他異議申立てについての決定を経ないことにつき正当な理由があるときは,異議申立てについての決定を経ないで,新潟県知事に対して審査請求をすることができます。 2 この処分の取消しを求める訴えは,この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)提起することができます。ただし,異議申立て又は審査請求をした場合には,この処分の取消しの訴えは,その異議申立てについての決定又はその審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。 |
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備考 占用料及び納入期限については,別途納入通知書により通知されたものとなります。 |
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(1) 木製板等
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道路占用許可済証 |
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30センチメートル程度 |
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許可年月日及び番号 |
年 月 日 第 号 |
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占用の場所 |
番地先 |
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占用物件 |
名称 |
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数量 |
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占用の目的 |
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占用の期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
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許可権者 |
新潟市長 |
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40センチメートル程度 |
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(2) シール
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4センチメートル |
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住所・氏名変更届出書 年 月 日 (あて先)新潟市長 住所(団体にあっては所在地) 届出者 氏名(団体にあっては名称及び代表者の氏名) 印 電話番号 次のとおり変更したので,新潟市道路占用規則第6条の規定により届け出ます。 |
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占用の場所 |
路線名 |
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場所 |
番地先 |
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占用の目的 |
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許可年月日及び番号 |
年 月 日 第 号 |
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変更前 |
住所(団体にあっては所在地) 氏名(団体にあっては名称及び代表者の氏名) |
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変更後 |
住所(団体にあっては所在地) 氏名(団体にあっては名称及び代表者の氏名) |
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変更理由 |
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市処理欄 |
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道路占用廃止届出書 年 月 日 (あて先)新潟市長 住所(団体にあっては所在地) 届出者 氏名(団体にあっては名称及び代表者の氏名) 印 電話番号 次のとおり占用を廃止したいので,新潟市道路占用規則第7条の規定により届け出ます。 |
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占用の場所 |
路線名 |
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場所 |
番地先 |
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占用の目的 |
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許可年月日及び番号 |
年 月 日 第 号 |
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占用物件 |
名称 |
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数量 |
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廃止予定年月日 |
年 月 日 |
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廃止の理由 |
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道路の復旧方法 |
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市処理欄 |
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道路占用承継届出書 年 月 日 (あて先)新潟市長 住所(団体にあっては所在地) 届出者 氏名(団体にあっては名称及び代表者の氏名) 印 電話番号 次のとおり道路占用許可に基づく権利義務を承継したので,新潟市道路占用規則第8条の規定により届け出ます。 |
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占用の場所 |
路線名 |
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場所 |
番地先 |
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占用の目的 |
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許可年月日及び番号 |
年 月 日 第 号 |
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承継年月日 |
年 月 日 |
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承継の理由 |
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前占用者の住所及び氏名 (団体にあっては,所在地並びに名称及び代表者の氏名) |
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添付書類 |
承継が確認できる書類 |
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市処理欄 |
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道路占用工事着手・完了届出書 年 月 日 (あて先)新潟市長 住所(団体にあっては所在地) 届出者 氏名(団体にあっては名称及び代表者の氏名) 印 電話番号 次のとおり道路占用工事の着手・完了を新潟市道路占用規則第11条・第12条の規定により届け出ます。 |
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占用の場所 |
路線名 |
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場所 |
番地先 |
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占用の目的 |
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許可年月日及び番号 |
年 月 日 第 号 |
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工事着手年月日 |
年 月 日 |
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工事完了(予定)年月日 |
年 月 日 |
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現場責任者及び工事請負者 |
現場責任者 電話番号 工事請負者 電話番号 |
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添付書類 |
着手届:工程表 完了届:写真 |
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注 着手又は完了及び第11条又は第12条の不要文字は,抹消してください。 |
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市処理欄 |
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道路占用工事しゅん功確認書 第 号 年 月 日
様
新潟市長 印
次の道路占用工事については,検査の結果,しゅん功と認めます。 |
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占用の場所 |
路線名 |
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場所 |
番地先 |
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占用の目的 |
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許可年月日及び番号 |
年 月 日 第 号 |
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工事着手年月日 |
年 月 日 |
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工事完了年月日 |
年 月 日 |
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検査年月日 |
年 月 日 |
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記事 |
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